בין אתיקה לצדק
פרופ’ אריה אלדד
בשעה שמאמר זה נכתב שוכבים בבתי החולים בישראל כ-700 חולי קורונה שמצבם קשה או קריטי. למעלה מ70% מהם הם בלתי-מחוסנים. הגל הרביעי בישראל הוגדר כ”גל של הלא-מחוסנים”. לא רק שהם רוב החולים הקשים – חוקרים רבים תולים בהם את גל התחלואה כולו. זן הדלתא הצליח להתפשט בארץ במהירות כיון שהיו כאן (בנוסף על הילדים מתחת לגיל החיסון ) למעלה ממיליון בני אדם שיכלו להתחסן ולא עשו זאת.
המערכת הרפואית נקלעה למצוקת משאבים קשה. מידי יום נדרשים רופאים להחליט מי יחיה ומי ימות. חולים הזקוקים לטיפול נמרץ – אינם זוכים לו כיון שכל המיטות תפוסות. הם מקבלים טיפול ראוי – אך לא מיטבי – במחלקות פנימיות שהוסבו למחלקות קורונה. ובשבוע האחרון הוחרפה המצוקה כשכל מכשירי האקמו – מכונת לב ריאות – נתפסו.
המערכת ניצבת בפני השאלה האתית הנוראה : איך מחליטים איזה משני חולים שמצבם קריטי יזכה לטיפול במכשיר הפנוי היחידי הקיים באותו רגע. פרופ’ אבינועם רכס, מי שעמד פעם בראש ועדת האתיקה של ההסתדרות הרפואית, הסביר את הדילמה. חולה בן 70, שקיבל את כל מנות החיסון – ובכל זאת חלה ומצבו קריטי. ומולו צעירה בת 25 שבחרה שלא להתחסן, חלתה, ומצבה קשה ממש באותה מידה. האתיקה הרפואית קובעת שיש במקרה כזה לטפל בחולה שיש לו סיכויים גדולים יותר לשרוד. והצעירה, אף שלא התחסנה, וצפצפה על ההמלצות וההנחיות והבקשות והתחינות – תקבל את הטיפול. והקשיש שפעל על פי ההנחיות ועשה כל מה שהיה אמור לעשות, ודאג לעצמו ולחברה בה הוא חי – יידון למוות. כי יש רק מכשיר אקמו פנוי אחד, והוא יינתן למי שיש לו ממילא סיכויי הישרדות טובים יותר בזכות גילו.
וזה לא צודק. זה אולי נכון על פי כללי האתיקה המקובלים היום, אבל מקומם מאד.
רופא, בארץ ובכל העולם, נושא את “שבועת הרופא” ומתחייב להיות נאמן לעקרונותיה. לכן אנו מטפלים גם במחבלים פצועים המגיעים לחדר המיון יחד עם קורבנותיהם. הלב מתקומם. השכל הישר צורח, אבל האתיקה הרפואית. שבועת הרופא שלנו – מחייבת לטפל גם באויב בשדה הקרב, גם במחבל פצוע, ובקדימות המוכתבת על פי מצבם הרפואי. .
לכאורה, אותם כללים אתיים הדנים למוות את המחוסן הקשיש – היו אמורים לחייב אותי להעדיף את חייו של מחבל על פני אחד מקרבנותיו כששניהם במצב רפואי זהה – אם המחבל צעיר וחזק יותר. נניח שגם הרוצח וגם אחד מקרבנות הפיגוע זקוקים לניתוח דחוף, ואם לא ינותחו מיד – הם עלולים למות. ויש באותה שעה רק חדר ניתוח אחד פנוי, ורק מנתח אחד המוכשר לבצע את הניתוח הנחוץ. האתיקה הרפואית מחייבת לכאורה את הרופא לנתח את המחבל לפני שהוא מנתח את הקרבן אם המחבל צעיר יותר וסיכויי ההישרדות שלו טובים יותר .
טיפלתי באלפי נפגעי פיגועים, וגם בכמה מחבלים. בתנאים בהם פעלתי , בבתי חולים גדולים – מעולם לא נקלעתי לדילמה אמיתית כזאת. תמיד יכולנו לטפל גם באלו וגם באלו. אבל אם נבקש לעסוק בסוגיית האתיקה הטהורה – אינני מקנא ברופא שהיה נדרש להתלבטות כזו. בשדה הקרב , כשיש רופא אחד ופצועים רבים – מטפלים בקדימות עליונה באלו שניתן להציל את חייהם. זו תהא איוולת רפואית להשקיע את כל המאמצים בניסיונות שווא לטפל בפצוע אנוש שאי אפשר להציל את חייו, כשבאותה שעה מדממים למות פצועים ברי-הצלה. אבל ביחידה לטיפול נמרץ בחולי קורונה, כשיש רק מכשיר אקמו אחד פנוי ושני חולים שחייהם תלויים בחיבור למכונה – אנו עשויים לעמוד בפני התנגשות ישירה בין הצדק והאתיקה.
כי מבחינות מסויימות משול הטיפול בחולה שסרב להתחסן והוא אחד מהקבוצה שהסרבנות שלה תרמה תרומה מכרעת לגל התחלואה הקשה שאנו עוברים עתה – לשאלת הקדמת הטיפול במחבל על פני הטיפול בקורבנו. רק הגיל קובע? מה עם הצדק?.
שבועת היפוקרטס, אף שהיא המפורסמת ביותר בין “שבועות הרופא” השונות – אינה עוסקת בדילמה כזאת. לא תמצאו התיחסות לסוגיה גם ב”שבועת אסף הרופא” שחי לפני 1500 שנה וכתב רק :” ..אל תקשיחו לבב מלחמול על דל ואביון לרפא… “. הרמב”ם , מגדולי הרפואה במאה ה- 12 , היה אולי הראשון שהגדיר את החובה המוסרית של הרופא לטפל גם באויב. הוא חיבר תפילה שהיה נושא לפני שהתחיל לטפל בחוליו, ורבים נזקקים לה גם בימינו . והוא אומר, בין השאר :” אמץ וחזק כוחות גופי ונפשי להיות תמיד מוכן להושיע לדל ולעשיר, לטוב ולרע, לאוהב ולשונא, וכי אראה תמיד בחולה רק את האדם, ”
גם השבועה הבינלאומית שהתקבלה ב1948 בהסתדרות הרפואית העולמית קובעת :” בריאותו של החולה תהווה עבורי את השיקול העיקרי…לא ארשה, כי השיקולים של דת, לאומיות, גזע, מדיניות פוליטית או מעמד חברתי יעמדו בין חובותי והחולה שלי” .. במפתיע השבועה אינה מגדירה במפורש “טיפול באויב” במסגרת החובות המוטלות על הרופא. לא במפורש, אולי רק במשתמע מתוך ההגדרה הכללית כי “בריאותו של החולה ” שהיא השיקול העליון שצריך להיות ניצב בפני הרופא המטפל. “שבועת הרופא העברי” שחוברה ב1952 בידי ד”ר ליפמן היילפרין , והיא השבועה שנושאים בוגרי בתי הספר לרפואה בארץ, קובעת אף היא : “ועזרתם לאדם החולה באשר הוא חולה, אם זר אם נכרי, אם אזרח נקלה ואם נכבד”. ואף היא אינה קובעת מסמרות בסוגיית הטיפול באויב, או במי שמחבל בבריאותו ובבריאות הציבור. מנתח הלב המהולל, מג’די יעקוב, בריטי ממוצא קופטי-מצרי, התפרסם בעולם כשהודיע שיסרב לנתח חולי לב המסרבים להתחייב להפסיק לעשן.
המתח בין הצדק והאתיקה אינו חדש. האתיקה הרפואית קובעת מסמרות. הצדק , לעומת האתיקה, הוא מושג חמקמק , יחסי, ותלוי בעיני המתבונן. המחבל הרוצח בטוח שהוא פועל בשם הצדק שלו. ובשם הצדק שלנו – נילחם בו עד הישמדו. סרבן החיסונים בטוח שהוא פועל בשם הזכות הבסיסית שלו להחליט מה ייעשה בגופו. זה הצדק שלו. מקצת מהסרבנים מאמינים בלב שלם בתיאוריות קונספירציה הזויות ומופרכות. זכותם על גופם שרירה וקיימת, אך כשהם נמנעים מלהתחסן אין הם מחליטים רק על גופם שלהם. אין הם דנים רק את עצמם לחיים או למות, לבריאות או לחולי – הם חורצים את גורלם של רבים. וביחידה לטיפול נמרץ, כשסרבן החיסונים החולה הצעיר מתחרה על מכשיר האקמו מול אשה בת שבעים היכולה להיות (חלילה) אמו של כל אחד מהקוראים – הוא חורץ גם את גורלה. כי הרופא המחליט למי יינתן הטיפול – כבול בכללי האתיקה המתעלמים מכללי הצדק הטבעי.
הגיעה השעה לכתוב מחדש מקצת מהכללים הללו.
כתבות נוספות
